Dane pacjenta
Adres
Dane kontaktowe
Dane pierwszego przedstawiciela ustawowego
W przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona

Dane drugiego przedstawiciela ustawowego
W przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona

Cel złożenia deklaracji
Chcę złożyć deklarację do:
Lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Pielęgniarki Środowiskowo-Rodzinnej
Pielęgniarki Położnej
Lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Pielęgniarka Środowiskowo-Rodzinnej

Pielęgniarki Położnej

WYGENERUJ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Zostaniesz przekierowany na stronę z formularzem.

Należy go wydrukować, podpisać i dostarczyć do placówki WIELMED osobiście lub listownie.
Kopia zostanie wysłana mailowo automatycznie.

Oświadczam, że zapoznałem się z Polityką Prywatności Wielmedu.

Oświadczam, że wysyłając formularz potwierdzam zgodność zawartych w nim danych, jednocześnie zobowiązuje się dostarczyć jak najszybciej podpisany oryginał do placówki Wielmed osobiście lub listownie.



Kontakt

Przychodnia czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 18:00

(12) 278 49 41
(12) 289 03 30